DOPPS研究的結果與先前的臨床報告，引發了大家對於HDF的興趣，並開啟了四個歐洲介入性前瞻性隨機對照試驗(RCTs) (1)。

第一個研究CONTRAST是荷蘭CONvective TRAnsport研究，在這個前瞻性研究中，714名長期透析的荷蘭與加拿大患者，被分派到後稀釋法的Online HDF (n=358)、或繼續使用低透量HD (n=356) (2,3)，補充液容量的中位數是19.8 L/次。首要結果數據是整體死亡率，主要的次級終點是重大心血管事件。經過平均三年的追蹤，發現兩組無論在整體死亡率或是心血管死亡率都沒有差異。

然而，經過事後分析對流容量，發現高容量HDF (>21.95 L/次)的患者與較低整體死亡率相關。此發現在經過可能的混淆因子、以及院所因素排除校正後，仍然存在。此研究的優點是，這是個隨機分派的設計，而且在資料收集以及監測上的準確性；但主要限制來自於此研究患者的局限性，當中僅9%的HDF實際是給予了高透量HD，更重要的是，僅有約2/3的HDF患者達到對流容量 (6L/小時; 24L/次) 的要求 (4-6)。

第二個研究是土耳其的THDF study，此研究是比較後稀釋法之HDF與高透量HD的併發症與死亡率 (7)。這個前瞻性、隨機控制試驗，共有現行782位每周進行3次HD治療的患者參與，被隨機以1比1方式分派到不同組，平均追蹤期間為22.7 ± 10.9個月。主要結果是看死亡、以及非致命心血管事件，平均補充液使用的容量是17.2 ± 1.3公升。主要結果發現，兩組的整體、以及心血管存活率沒有差異。

在事後分析發現，補充液中位數超過> 17.4 L/次 (等同於對流容量20.5 L/次)的HDF患者，相較於高透量HD組，在心血管與整體死亡率有顯著改善。透過Cox迴歸分析校正後，使用高效率HDF可以降低46%整體死亡率，以及71%心血管死亡風險。這個研究有另一個研究限制是，病人本身的流行病學狀況，這些患者相較年輕且較少共病、治療狀況較好 (例如，不需藥物就可控制血壓的患者和使用AVF的患者都約佔90%)。

第三個研究是ESHOL (Estudio de Super-vivencia de Hemodiafiltración On-Line)，此為西班牙、多中心、開放式、隨機控制設計，共有906長期接受透析治療的患者參與(8)。患者會被分派到繼續使用高透量HD (n=450) ，或是轉換到高效率後稀釋法的online HDF (n=456)，90% HDF患者的對流容量的中位數是22.9到23.9 L/次。主要結果是整體死亡率，次要結果包含心血管死亡率、住院率、治療耐受度以及實驗室檢測資料。與HD相比，HDF患者可以降低30%整體死亡率、33%心血管死亡率，以及55%感染相關的死亡率。在透析時發生的低血壓，以及整體住院率，都在HDF組可以看到發生率較低。

這些結果在不同特殊群體也相當一致，包含比如年齡、性別、糖尿病史、Charlson共病指標、以及血管通路狀況。此研究的優點，包括隨機分派設計、大規模取樣，追蹤時間很長，且大多數患者可以達到高對流容量。這些真實的結果來自於優秀的臨床實踐，例如人員與照顧者訓練、高血液流速、以及相對長的透析時間。此研究的不足之處比如不平均的血管通路種類、年齡、糖尿病病史、共病指標，6%低透量治療、移植率，以及患者血流表徵 (9,10)。然而，這也是第一個前瞻性RCT研究，顯示出高效率後稀釋法Online HDF，與高透量HD相比，可以減少整體死亡率，並包含研究競爭風險因子的事後再分析(11)。

第四個研究是法國的HDF研究 (FRENCHIE, French Convective HDF Study In Elderly)，FRENCHIE研究是一個前瞻性、開放式隨機控制試驗，381位年邁的長期接受透析治療患者 (65歲以上)，隨機以1比1方式分配到高透量HD、或是後稀釋online HDF組，並且追蹤了24個月 (12)。補充液體積中位數是21 L/次，而目標補充液體積為24 L/次。主要結果是透析中的容忍度 (第30天到120天)，次要結果是整體死亡以及心血管死亡、中間結果(如生物標記)、以及健康相關的生活品質。在透析容忍度的觀察期間，85%與84%的患者在高透量HD以及Online HDF組至少經歷了一次不良反應，且兩組沒有顯著差異。

在探索性的分析中，透析中的容忍度也被分析，用每一次實際治療當作一個統計單位。在11,981個治療中，有2,935個發生至少一次的不良反應，這些不良反應在Online HDF組裡顯著更低，包含較少的透析中低血壓症狀與肌肉抽筋。相較之下，健康相關的生活品質、共病率、死亡率在兩組並沒有顯著差異。在Online HDF組可以看到控制代謝性骨質疾病的生物標記和β2-microglobulin數值的進步，但血清中白蛋白濃度並未差異 (12)。雖然在這24個月追蹤中，整體以及心血管死亡率並沒有觀察到顯著差異，但整體結果還是可以看到Online HDF對年長患者的好處。值得注意的是，這個研究統計效力較低 (underpowered)，且當中ESRD患者死亡率很低。

簡而言之，兩個前瞻性RCT研究(CONTRAST and Turkish HDF studies)的整體分析無法顯示出整體或心血管死亡率的優勢。然而，兩個研究的事後分析都可看出，對流容量高 (>23 L/次)對患者所帶來的好處 (3,7)。ESHOL研究達成了最高的對流容量（中位數），高容量HDF被證實可減少30%的整體死亡以及心血管死亡 (8)。FRENCHIE研究主要針對高年齡的患者，HDF患者經歷較少有症狀的透析中低血壓與肌肉抽筋。雖然在健康相關的生活品質、共病、死亡，都沒有差異，但在控制新陳代謝的骨頭疾病相關生物標記，以及β2-microglobulin數值方面，HDF組都有改善(12)。以下表格是四個RCT研究的整理:

 

隨機對照試驗	腎臟替代療法	病人數	研究終點	HDF組結果	事後比較檢定 (considering Vcon)
CONTRAST study 3	LF-HD ⬌ olHDFpost	714	Primary end point all-cause mortality	主要終點沒有顯著效益	當Vcon > 22 L /次，主要終點有顯著效益
Turkish HDF Study 7	HF-HD ⬌ olHDFpost	782	Primary end point all-cause mortality and nonfatal CV events	主要終點沒有顯著效益	當Vcon > 20.5 L /次，主要終點有顯著效益
ESHOL Study 8	HF-HD ⬌ olHDFpost	906	Primary end point all-cause mortality	減少 30% 整體死亡風險	當Vcon > 25 L /次，減少45% 死亡風險
FRENCHIE Study 12	HF-HD ⬌ olHDFpost	381	Primary endpoint intradialytic tolerance Secondary endpoint mortality	較少的治療中低血壓與肌肉抽筋，在次級終點沒有顯著差異	當Vcon > 20.5 L /次，次要終點沒有顯著效益

HF, High-Flux; LF, Low-Flux; HD, hemodialysis; HDF, hemodiafiltration: ol-HDF, online hemodiafiltration; Vcon convection volume, CV cardiovascular
CONTRAST Dutch CONvective TRAnsport Study; THDFS Turkish HDF Study; ESHOL Estudio de Super-vivencia de Hemodiafiltración On-Line; FRENCHIE French Convective HDF Study In Elderly

歷史性的統合分析以及/或系統性的回顧，發現比較HDF與標準HD有許多矛盾的結果 (13-15)。很遺憾的是，有些統合分析聚集了多種包裝在「對流治療」大傘下的不同類型 (例如，HF、acetate-free biofiltration、low volume hemo­diafiltration)，忽視估算對流容量的影響成為這些研究的最大缺點 (16,17)。

Nistor 等人(14)在他們的統合分析中，比較了病人在HDF、HF、acetate-free biofiltration以及HD的死亡率。但分析中對流治療卻包含了低對流容量的治療，例如off-line hemofiltration/hemodiafiltration 以及 acetate-free biofiltration。這些類型的對流治療很難被歸類為現代的對流治療，因其對流容量僅10–12 L/次，只相當於高透量HD的內部過濾總量，此流量顯然有別於高容量HDF (18,19)。另一個針對對流容量與治療結果的統合分析，發現足量的HDF透析對患者預後之影響 (20)。綜合資料顯示，對流透析可以減少心血管死亡、但不是整體死亡率，而非致命心血管事件與住院的影響並不確定，因為欠缺適當的研究方法與報告 (14)。

幾乎在所有發表的研究(包括觀察和介入)中，都會提及達成的對流容量，無論其補充方式為何(前稀釋、後稀釋、或混合)。對流容量與患者治療結果的改善息息相關 (21,22)。

這個與對流容量有正向關聯的結果，也進一步被四個歐洲RCT研究的個別受試者資料統合分析 (IPD-MA)分析證實 (23)。經過資料聚集，2,793個患者被納入分析中，經過中位數為2.5年的追蹤，2,793個患者當中769人過世，當中292名死於心血管疾病。HDF患者依據接受的對流容量被分為三等份，比較整體和心血管死亡率，並用Cox比例風險迴歸模式分析 (23)。在第一個分析中，Online HDF在最高的前1/3對流容量患者中，可以看到存活的好處，但效益結果會因對流量與不同的體型標準化方式而有所不同 (24)。

 在前三分之一的高對流容量組中，在對流容積沒有標準化、或針對身體表面體積標準化、或針對整體身體水分標準化時，整體死亡率皆可以看到減少 (hazard ratios (95% confidence intervals of 0.66 (0.52 – 0.83), 0.71 (0.57 – 0.90) and 0.71 (0.57 – 0.89)；而在採身體體重或BMI標準化後，並沒看到任何差異。這些結果在第二次的分析時，證實online HDF比起HD，可以減少14%的整體死亡，以及23%的心血管死亡，而且沒有證據顯示預定的次群體分析看到任何差異。分析結果再次顯示，最大的存活好處是那些接受最高的對流容量 (>23 L/1.73 m² body surface area) 的患者 (24)。在死亡因素別分析中，發現HDF可以有效減少致死性心臟事件，包含缺血性心臟病 (Ischemic heart disease)以及體液擁塞(congestion) (25)。這也顯示，若每年轉換75位患者使用HDF治療，可減少一個心血管死亡事件。